Институт страховых представителей появился в 2016 году, причём сразу предполагалось, что страховые компании должны постепенно вводить страховых представителей первого, второго и третьего уровней. Последние начали работу в 2018 году.
Везде и по закону
«Институт страховых представителей создан в соответствие с федеральным законодательством во всех регионах Российской Федерации, - напомнил начальник управления формирования территориальной программы госгарантий и планирования бюджета министерства здравоохранения Омской области Сергей Мальцев. - В соответствии с этим законодательством у нас существуют страховые представители трёх уровней. Первый - специалисты контакт-центров, которые по телефону беседуют с застрахованными лицами, отвечают на вопросы, дают советы и рекомендации. Страховые представители второго уровня - работники, которые обеспечивают маршрутизацию пациента, информирование застрахованных лиц о необходимости прохождения первичных медицинских осмотров, диспансеризации и ряд других вопросов медицинской помощи. И страховые представители третьего уровня - специалисты высшего звена, которые обеспечивают экспертизу качества медицинской помощи».
Страховые представители - это некий связующий мостик между застрахованным лицом и медицинской организацией. В этом взаимодействии участвуют и территориальный фонд обязательного медицинского страхования, и министерство здравоохранения Омской области.
Институт развивается
«Страховые представители есть во всех трёх страховых организациях, которые работают на территории Омской области. Конечно, больше их в «АльфаСтрахование - ОМС», - объясняет заместитель директора территориального фонда ОМС Омской области Лев Толмачёв. - Одной из обязанностей страховых представителей является информирование населения о возможности прохождения профилактических мероприятий. К примеру, в 2017 году всеми тремя страховыми организациями было проинформировано 385 тыс. человек, а в первом полугодии этого года уже 193 тысяч.
Во всех медицинских организациях есть информационные плакаты страховых организаций. Там много сведений, полезных для граждан: прежде всего это телефоны горячих линий и контакт-центров.
Кроме того, у нас организованы визиты страховых представителей в медицинские организации. То есть определённое время по графику, который контролируется руководством страховых организаций и фонда ОМС, страховые представители проводят непосредственно в лечебных учреждениях, и гражданин может найти в лечебном учреждении информационную стойку, где находится специалист, и обратиться к нему.
Сейчас в области работает 115 страховых представителей первого, второго и третьего уровней. Институт страховых представителей третьего уровня развивается только первый год. Их количество будет увеличиваться, а квалификация повышаться.
Хочу подчеркнуть ещё один нюанс: всё, что делают страховые представители, в том числе информирование пациентов, происходит в рамках действующих нормативов финансирования страховых организаций, то есть дополнительных средств на это не выделяется».
И буфер, и мостик
Работу страхового представителя простой не назовёшь. Это должен быть хорошо разбирающийся в системе ОМС и программе госгарантий человек, умеющий успокоить недовольного пациента. Правда, как говорят сотрудники, сегодня жалоб становится меньше, зато у омичей появляется всё больше вопросов справочного характера.
«За восемь месяцев 2018 года к нам поступило около 8000 устных обращений омичей и 150 письменных, это в два раза больше, чем за аналогичный период 2017 года, - рассказывает директор Омского филиала ООО «АльфаСтрахование-ОМС» Александр Комаров. - Мы считаем, что это связано как раз с работой страховых представителей всех уровней, в т. ч. с выходами страховых представителей в медицинские организации, с нашей активной позицией по диспансерному наблюдению и профосмотрам омичей. Мы оповещаем 100% наших застрахованных, подлежащих профилактическим мероприятиям, с помощью СМС-информирования, почтовых отправлений, используем такие современные технологии, как viber, wahtsapp. То есть у всех наших застрахованных, невзирая на их возраст и социальное положение, есть возможность получить исчерпывающую информацию о правах и возможностях прохождения тех или иных медицинских мероприятий».
За восемь месяцев 2018 года на первый этап диспансеризации было приглашено 105 тыс. застрахованных, на второй этап - 8 тысяч, о возможности прохождения диспансерного наблюдения оповещены 6204 человека.
Все подлежащие диспансеризации на год разделены поквартально, эти списки согласованы с медицинскими организациями и территориальным фондом, информирование идёт помесячно и поквартально. Причём если гражданин не пришёл после первого информирования, мы его информируем повторно.
В соответствии с законодательством в нашей компании создана и функционирует трёхуровневая система страховых представителей. В омском филиале ООО «АльфаСтрахование - ОМС» 14 страховых представителей первого уровня, 37 - второго и четыре - третьего уровня, но это количество будет увеличиваться.
В 2018 году добавился ещё такой элемент системы, как страховые представители в медицинских организациях. Наши страховые представители выходят в 75 учреждений по согласованному с ними графику. График является общедоступным, он опубликован как на сайте компании, так и на сайте ТФОМС.
СТРАХОВОЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ - БУФЕР МЕЖДУ ПАЦИЕНТОМ И МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ.
Руководитель филиала подчеркнул, что основная задача страховых представителей - это информационное сопровождение застрахованных граждан на всех этапах оказания медицинской помощи.
«Мы выступаем своеобразным буфером между пациентом и медицинской организацией. И все вопросы мы решаем с медицинскими организациями в партнёрстве и, как правило, в досудебном порядке, если это касается, допустим, необоснованного взимания денежных средств. Что касается работы страховых представителей третьего уровня, они занимаются рассмотрением письменных обращений, при необходимости проводят экспертизы качества медицинской помощи, - пояснил Александр Комаров. - Эффективная работа страховых представителей выходит на первый план, что является, по сути, нашим конкурентным преимуществом. Наша компания всегда была клиентоориентированной, а в условиях динамично развивающегося рынка, наверное, эти устремления увеличились в геометрической прогрессии».
Работа в сотрудничестве
О совместной плодотворной работе медиков и страховых представителей рассказали главные врачи омских больниц и поликлиник. По словам руководителей медорганизаций, со страховщиками удалось быстро установить взаимопонимание.
«Страховые компании нам помогают, - говорит заместитель главного врача по медицинской части БУЗОО «ГП № 13» Виктория Бознак. - Если в прошлом году у нас были некоторые проблемы с выполнением целевых показателей по диспансеризации, в этом, благодаря представителям страховых компаний, у нас этот вопрос решён. Очень много информации наши пациенты получают от представителей страховых компаний. Люди приходят на диспансеризацию, мы у них спрашиваем, откуда узнали - с сайта, из СМИ, от врача, пришло оповещение. Процентов 50% застрахованных узнают о диспансеризации от страховых компаний».
С Омским филиалом ООО «АльфаСтрахование-ОМС» мы самыми первыми согласовали график работы в поликлинике, они ему неуклонно следуют. Пациенты всегда есть, более того, представители одной страховой компании не откажутся проконсультировать человека из другой страховой. Находясь на видном месте, в полной доступности для пациентов, страховые представители, хорошо ориентируясь в нашем учреждении, нередко берут на себя функции администратора холла, что помогает нам в рамках реализации проекта «Бережливая поликлиника».
«Больной ребёнок всегда меняет мировоззрение мам, пап, бабушек, им особенно важно получить услугу «здесь и сейчас». Случается, что мы не можем матери объяснить, что это всё будет сделано, но в определённые законодательством сроки, а получив ту же информацию от страховой компании, из объективного, незаинтересованного источника, люди успокаиваются и в состоянии трезво оценивать информацию. Поэтому нередко страховые представители являются буфером в наших отношениях, - говорит и. о. заместителя главного врача по организационно-методической работе БУЗОО «ДГБ № 2 им. В. П. Бисяриной» Ольга Козлова. - Хотелось бы, чтобы вопросы диспансеризации, профосмотров так называемых неорганизованных детей тоже вошли в круг обозрения страховых представителей, как это происходит у взрослых. Потому что если профосмотры в садиках и школах отработаны, то неорганизованные дети остаются за чертой внимания. Было бы здорово, если б их родителям приходили такие же СМС-оповещения. Это облегчило бы нашу работу и улучшило её качество2.
Главный врач БУЗОО «ГКБСМП № 2» Олег Попов вспомнил: когда только появились приказы о создании института страховых представителей, медики опасались, что это будет новая когорта проверяющих. Однако оказалось, что страховые представители второго уровня – реальные помощники медиков.
«Надо отметить, что в тесном взаимодействии с фондом ОМС и страховыми компаниями были чётко определены правила игры, понятные условия взаимодействия, - говорит Олег Александрович. - Конечно, велик был соблазн, наверное, у страховых организаций возложить на себя дополнительные контрольные функции, но они этого не сделали, повели себя совершенно корректно и адекватно, и мы договорились защищать права наших пациентов, которые получают медицинские услуги. Я считаю, что страховая компания должна довести до каждого гражданина его права и обязанности, прописанные в 323-м федеральном законе, а там обозначено, что гражданин обязан заботиться о своём здоровье. С одной стороны, это прививает пациенту ответственность за его собственное здоровье, с другой – в каких-то спорных ситуациях помогать их разрешить. Это нормальный цивилизованный путь к преодолению проблем в отношениях между пациентом и врачом. Есть проблемы, но мы их решаем, мы определили правила игры и им следуем».
Люди заботятся о себе
«Это полезное начинание, от которого мы действительно видим эффект, - объясняет главный врач БУЗОО «ГП № 15»Тарас Пилипенко. - Работу страховые компании проводят большую, пациенты стали более грамотными. Когда им из нескольких источников доводят информацию, они и к нам более подготовленными приходят, и к своему здоровью относятся внимательней. СМС люди один раз могут проигнорировать, но когда два, а то и три оповещения, у человека возникает некое обязательство, и он приходит в поликлинику».
ПАЦИЕНТ ОБЯЗАН ЗАБОТИТЬСЯ О СВОЁМ ЗДОРОВЬЕ.
Страховые представители второго уровня у нас работают по графику, и, считаю, проводят очень полезную работу по урегулированию конфликтов. Иногда наши сотрудники бывают неправы, но мы не доводим ситуацию до точки невозврата, нам удаётся пообщаться со страховыми представителями и всё урегулировать. В подавляющем большинстве случаев вопрос решается в пользу пациентов.
«Я позитивно воспринимаю те изменения, которые существуют в последние два года. Это помогает формировать у пациентов приверженность здоровому образу жизни. Не все они выполняют 323-й федеральный закон, в котором говорится, что пациент обязан заботиться о своём здоровье, им надо подсказывать. У медиков в поликлиниках часто не хватает на это времени, потому что участковых терапевтов недостаточно, и страховые представители нам помогают это делать. У нас, благодаря СМС-информированию, обзвону пациентов страховыми представителями, увеличилось количество пациентов, которые проходят первый этап диспансеризации, - делает выводы главный врач БУЗОО «ГБ № 9» Дмитрий Ларькин. - Страховые представители являются своеобразным буфером для негативных эмоций между врачом и пациентом. В большинстве случаев негативные эмоции со стороны пациента появляются оттого, что у врача просто нет времени на детальные объяснения. Специалистов не хватает, врачи принимают по два-три участка.
Но медицинские организации пытаются и сами анализировать свои проблемы, оптимизировать процессы в рамках проекта «Бережливая поликлиника». Это уже позволило сократить кратно очереди в регистратуру, процедурный кабинет, кабинеты врачей, на диспансеризацию и так далее. И работа продолжается».
Страховые представители информируют и привлекают людей к нам, а мы должны сделать так, чтобы пациенту у нас понравилось и он пришёл ещё раз через два или три года на очередной профилактический осмотр.
Кстати
В соответствии с программой госгарантий в России утверждены нормативные сроки получения тех или иных медицинских услуг. Срок ожидания талона на лабораторно-инструментальные исследования составляет 14 дней, талон на более сложную диагностику, к примеру МРТ или КТ, можно ждать не более 30 дней. С этими вопросами омичи часто обращаются к страховым представителям.
Реклама
На защите прав пациентов 
Размер зарплаты медики будут определять сами 
Хит-парад больниц: В Омске появится рейтинг медицинских учреждений 
Платное лечение: всё о частных услугах по полисам в Омске 
Больница – не магазин! Когда медицина станет доступной для всех омичей?