В страховую медицинскую компанию «Капитал МС» обратилась застрахованная с вопросом: «Правомерно ли с диагнозом «Узловой зоб» исследование анализа крови на уровень ТТГ на платной основе?».
На телефон «Горячей линии» Контакт-центра обратилась застрахованная Т. Со слов застрахованной лечащим врачом-эндокринологом с диагнозом «Узловой зоб» ей назначено исследование анализа крови на уровень ТТГ на платной основе. Застрахованная имеет на руках полис обязательного медицинского страхования компании «Капитал МС», поэтому за помощью она обратилась в свою страховую компанию.
Найти решение
При рассмотрении подобных обращений с информацией об ограничениях доступности получения первичной медико-санитарной помощи (лабораторное обследование на платной основе), страховые представители СМО при взаимодействии с медицинской организацией организуют оказание медицинской помощи по ОМС в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на основании порядков оказания медицинской помощи на основе стандартов медицинской помощи.
В данном случае страховые представители устно предоставили информацию застрахованному о том, что согласно статьи 18 п.2 Федерального Закона № 323 от 21 ноября 2011 года «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый гражданин имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объёме, оказываемую без взимания платы, в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Согласно Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Омской области на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов», утвержденной Постановлением Правительства Омской области 22 декабря 2021 года №636-п, бесплатно предоставляются первичная медико-санитарная помощь, первичная специализированная помощь и специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь.
Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами).
Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.
Специализированная медицинская помощь оказывается бесплатно в стационарных условиях и в условиях дневного стационара врачами-специалистами в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи.
Медицинская помощь оказывается бесплатно в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и на основе стандартов медицинской помощи. При оказании медицинской помощи объём диагностических и лечебных мероприятий определяет лечащий врач.
Порядок получения медицинской помощи с диагнозом «Узловой зоб» регламентирован Приказом Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2012 г. N 899н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «эндокринология», Приказом М3 РФ № 692н от 9 ноября 2012 г. «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при нетоксическом зобе», согласно которым назначенные обследования должна организовать и провести первичная медицинская организация по полису ОМС бесплатно.
Нацелены на результат
Далее страховыми представителями компании застрахованной было рекомендовано обратиться к руководителю медицинской организации для разрешения сложившейся ситуации. А в случае отказа со стороны МО страховые представители с согласия застрахованной будут связываться с руководством указанной медицинской организации с просьбой организовать медицинскую помощь в рамках ОМС.
Страховой медицинской организацией было восстановлено право застрахованного лица на доступность и своевременность получения медицинской помощи в гарантированном объеме в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Заявитель осталась довольна результатом рассмотрения обращения и выразила благодарность страховым представителям филиала СМО, повторно позвонив на телефон «Горячей линии» Контакт-центра.
Вся информация о деятельности страховой медицинской организации «Капитал МС» размещена на сайте www.KAPMED.ru, телефон круглосуточного федерального контакт-центра 8-800-100-81-01/02.
Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.
ООО «Капитал МС», лицензия ЦБ РФ ОС N 3676-01 от 16.11.2018 (без ограничения срока действия)