Помощь застрахованному. За приобретённые медикаменты вернут деньги

В филиал ООО «Капитал Медицинское Страхование» в Омской области с письменным заявлением обратился застрахованный с просьбой решить вопрос о возможности возврата денежных средств затраченных на приобретение дорогостоящих лекарственных средств для стационарного лечения.

При рассмотрении обращения страховые представители СМО организовали и провели медико-экономическую экспертизу (далее – МЭЭ) с целью проверки обоснованности приобретения медикаментов за личные денежные средства в период лечения в дневном стационаре медицинской организации, как по профилю имеющегося у застрахованного основного заболевания, так и по профилям сопутствующих заболеваний.

Медика-экономическая экспертиза

К экспертизе был привлечен высококвалифицированный врач-эксперт, основной задачей которого явилось проведение МЭЭ с целью выявления нарушений при оказании медицинской помощи.

Врачом-экспертом в ходе проведения экспертизы были установлены дефекты качества при оказании медицинской помощи, в частности приобретение медикаментов, входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов и медицинских изделий, необходимых для оказания медицинской помощи в рамках Территориальной программы государственных гарантий оказания населению Омской области бесплатной медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, за личные денежные средства застрахованного в период стационарного лечения в указанной в жалобе медицинской организации.

По результатам рассмотрения обращения к медицинской организации были применены финансовые санкции, были направлены письма с требованиями осуществить возврат денежных средств заявителю в общей сумме около 26 тыс. руб. Также в письмах, направленных в медицинскую организацию, было указано на недопустимость нарушения прав застрахованного лица на получение медицинской помощи по полису ОМС.

Таким образом, результатом рассмотрения обращения заявителя явились письменные ответы страховой медицинской организации застрахованному, в которых ему предоставлена информация о результатах проведённых экспертиз, а также о направлении в медицинскую организацию письменных уведомлений о необходимости возврата денежных средств и признании обращений заявителя обоснованными.

Несмотря на то, что филиалом СМО работа по рассмотрению указанных обращений была завершена и выполнена в полном объёме, страховые представители филиала продолжили сопровождение застрахованного до момента возврата медицинской организацией в досудебном порядке денежных средств, затраченных на приобретение лекарств.

Таким образом, филиалом СМО восстановлено право застрахованного лица на бесплатную и качественную медицинскую помощь в гарантированном объёме в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Заявитель остался доволен результатом рассмотрения обращений и последовавшим дальнейшим сопровождением страховой медицинской организацией, выразив благодарность страховым представителям компании устно, позвонив по телефону контакт-центр филиала.

Вся информация о деятельности страховой медицинской организации «Капитал МС» размещена на сайте www.KAPMED.ru, телефон круглосуточного федерального контакт-центра 8-800-100-81-01/02.

Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.

ООО «Капитал МС», лицензия ЦБ РФ ОС N 3676-01 от 16.11.2018 (без ограничения срока действия)