«Кто такой страховой представитель?» - Это специалист страховой медицинской организации (СМО), в т.ч. с высшим медицинским образованием, который работает с обращениями граждан и отвечает на вопросы, возникшие у застрахованных по ОМС лиц при получении медицинской помощи или после.
В Капитал МС поступило письменное обращение застрахованной с просьбой оказать содействие в проведении виртуальной колоноскопии и анализа на фекальный кальпротектин. Данные назначения сделаны врачом-консультантом по профилю колопроктология.
В таких случаях лечащий врач поликлиники обязан организовать данное обследование, либо обосновать отказ от его проведения в первичной медицинской документации и взять всю ответственность за отказ от проведения данных исследований на себя. Рекомендации консультантов должны безоговорочно выполняться лечащим врачом только в том случае, если пациент нуждается в оказании медицинской помощи в экстренной форме. В данном случае пациентка получила отказ лечащего врача в проведении исследований за счет средств ОМС. При самостоятельном обращении пациентки к администрации поликлиники получен ответ, что виртуальная колоноскопия и исследование кальпротектина не оплачиваются из средств ОМС.
Засомневавшись в правильности ответа поликлиники, пациентка обратилась в свою СМО Капитал МС. При рассмотрении обращения врачом-экспертом СМО была проанализирована первичная медицинская документация пациентки, по амбулаторной карте оценено состояние её здоровья, составлено заключение экспертизы. В результате экспертизы установлены медицинские показания для данных исследований и констатировано необоснованное невыполнение поликлиникой рекомендаций врача-колопроктолога. Без данных исследований невозможно установить клинический диагноз и назначить правильное лечение, соответствующее состоянию здоровья пациентки. Обычная колоноскопия невозможна из-за осложнений течения заболевания.
После проведения экспертных мероприятий СМО обязана направить заключение экспертизы в медицинскую организацию. В заключении указываются выявленные нарушения и финансовые санкции, которые устанавливаются в зависимости от того, повлияло ли выявленное нарушение на состояние здоровья застрахованного лица или нет. Экономические санкции со стороны СМО применяются за нарушение прав застрахованных лиц на качественную и доступную медицинскую помощь к медицинским организациям, отказывающимся от урегулирования спора с пациентом на уровне администрации лечебного учреждения. В таких случаях СМО обязана применить финансовые санкции за нарушение прав пациентов на качественную и доступную медицинскую помощь. Но работа с обращениями застрахованных лиц не заканчивается лишь применением финансовых санкций.
Вместе с заключением экспертизы СМО направило в поликлинику ходатайство о необходимости организации диагностических исследований пациентке за счет средств ОМС, потому что диагностика, лечение, профилактика заболеваний желудочно-кишечного тракта предусмотрены программой ОМС.
По результатам оказанного содействия СМО и информационного сопровождения пациентки, ей были проведены необходимые диагностические исследования, установлен диагноз и проведена коррекция назначенного лечения.
Несмотря на то, что работа Капитал МС по рассмотрению указанного обращения была завершена и выполнена в полном объёме, страховые представители и в дальнейшем продолжили информационное сопровождение застрахованной на всех этапах оказания ей медицинской помощи.
Если у вас возникли проблемы с получением своевременной и качественной медицинской помощи — единственный верный путь — обратиться к страховому представителю! В любой непонятной ситуации, звоните страховому представителю по телефону, указанному на обратной стороне полиса ОМС. Своевременное обращение может спасти вас не только от неправомерных финансовых расходов при получении медицинской помощи, но и может спасти вашу жизнь в момент оказания медицинской помощи или при отказе в её оказании!
Если эта статья была вам полезна — поделитесь ею с друзьями, чтобы больше людей научилось заботиться о своем здоровье.
Капитал МС: важно, чтобы полис ОМС был действующим 
Сопровождение застрахованных. ООО «Капитал МС» помогает получить лечение 
Капитал МС напоминает: профилактика болезней почек необходима 
Милая девушка «Капиталина». Кто поможет получить необходимую медпомощь?