В филиал ООО «Капитал Медицинское Страхование» в Омской области с письменным заявлением обратилась застрахованная О. с просьбой организовать необходимую высокотехнологичную медицинскую помощь (эндопротезирование тазобедренного сустава).
По мнению застрахованной, несмотря на неоднократные обращения за медицинской помощью по поводу заболевания тазобедренного сустава в две медицинские организации по месту жительства в течение года, её не направляют на эндопротезирование.
Что сделали страховые представители?
При рассмотрении обращения страховые представители СМО организовали и провели мультидисциплинарную экспертизу качества медицинской помощи (далее – ЭКМП) на всех этапах и уровнях оказания медицинской помощи с целью проверки соответствия предоставленной застрахованной медицинской помощи - договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи, как по профилю имеющегося у застрахованной основного заболевания, так и по профилям сопутствующих заболеваний.
К экспертизе были привлечены высококвалифицированные эксперты качества медицинской помощи по профилям специальности «травматология и ортопедия» и «терапия», основной задачей которых явилось проведение ЭКМП с целью выявления нарушений при оказании медицинской помощи, включая оценку степени достижения запланированного результата, установление риска прогрессирования имеющегося заболевания, возникновения нового заболевания, а также оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи, оказываемой по обязательному медицинскому страхованию.
Полученный результат
Результатом рассмотрения обращения явился письменный ответ СМО застрахованной, в котором ей предоставлена информация о ненадлежащем качестве оказанной медицинской помощи и признании обращения заявительницы в СМО - обоснованным.
В данном случае врачами-экспертами в ходе экспертизы в одной из указанных заявительницей медицинских организациях, а именно, в поликлинике прикрепления, где она получает первичную медико-санитарную помощь, были установлены следующие дефекты качества при оказании медицинской помощи: невыполнение, ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и лечебных мероприятий в соответствии с порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи, создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания.
Экспертами отмечено неполное соответствие оказанной медицинской помощи стандартам имеющихся у пациентки основного и сопутствующего заболеваний, а также низкий уровень динамического наблюдения застрахованного лица по профилям имеющихся заболеваний: не проведено объективное исследование тазобедренного сустава, отсутствуют данные рекомендованных ранее обследований при установленном диагнозе «коксартроз», не назначена терапия сахарного диабета, артериальной гипертензии; пациентка за анализируемый период времени не осмотрена ревматологом, кардиологом, эндокринологом, рекомендуемые ранее обследования не выполнены. Также экспертами установлены дефекты ведения медицинской документации, препятствующие оценке качества медицинской помощи и состояния здоровья застрахованного лица.
По результатам экспертизы во второй медицинской организации, являющейся областным Клиническим медико-хирургическим центром (далее – КМХЦ), качество оказанной медицинской помощи признано надлежащим, соответствующим порядку оказания медицинской помощи по профилю «травматология и ортопедия». Врачами КМХЦ определены, а врачом – экспертом подтверждены показания к плановому оперативному лечению тазобедренного сустава, ввиду выраженности нарушений функций нижней конечности, болевого синдрома, неэффективности консервативной терапии.
Несмотря на то, что филиалом СМО работа по рассмотрению указанного обращения была завершена и выполнена в полном объёме, страховые представители филиала и в дальнейшем продолжили сопровождение застрахованной на всех этапах оказания ей медицинской помощи.
Результатом оказанного содействия и сопровождения явилось организованное в установленные сроки и успешное проведение в КМХЦ показанного оперативного вмешательства в объёме тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Таким образом, филиалом СМО восстановлено право застрахованного лица на бесплатную и качественную медицинскую помощь в гарантированном объёме в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Заявительница осталась довольна результатом рассмотрения обращения и последовавшим дальнейшим сопровождением СМО, выразив благодарность страховым представителям компании.
Вся информация о деятельности страховой медицинской организации «Капитал МС» размещена на сайте www.KAPMED.ru, телефон круглосуточного федерального контакт-центра 8-800-100-81-01/02.
Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста.
ООО «Капитал МС», лицензия ЦБ РФ ОС N 3676-01 от 16.11.2018 (без ограничения срока действия)